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        藥師,健康和醫藥發展歷程中真正的推動者——寫在《尋找身邊最美藥師》的瞬間

        日期:2021-01-22       分享 :

        藥師,在佛教中屬于一種佛名,善治一切諸病。藥師古稱藥工或醫師,是一種神圣而偉大的職業。藥師在國際上統稱Pharmacist,可唯獨在我國會有多種稱謂(醫院藥師、臨床藥師、執業藥師、主管藥師、主任藥師等),資格、崗位和職稱混淆一起,十分怪異。藥師是人類生命和健康的保護者,現代醫療保健團隊(醫藥護)的組成者,合理用藥流程終端的保護者,現在,又得多加一句,鑒于藥物治療的真實世界是利弊參半,因此,藥師必須成為藥物治療利弊權衡的決策者。古往今來,藥師發現、發明了很多新藥,并將藥物制成各種適宜的劑型(片、膠囊、丸、散、膏、丹、栓劑等),為人類征服病魔作出了不可磨滅的貢獻。麻醉藥、抗生素、胰島素、避孕藥、鎮痛藥、抗抑郁藥……每一種新藥的問世,都有著藥師們不為人知的艱辛付出。20世紀末,藥師又在藥學服務(用藥咨詢、藥學監護、慢病管理)和處方審核與點評上,藥物治療管理(MTM)、藥物治療濃度監測(TDM)和直接面向患者藥房(DTP)上繼續努力。



        喝上一杯“可口可樂”,清爽、甜美,在現代的年輕人看來再普通不過了,但您知道嗎,可口可樂是誰研制的?碳酸型飲料在絕大多數人的概念里等同于可口可樂,這種在全球風行了一百多年的奇妙液體,價值千億美元以上的品牌,問世卻源于美國藥師約翰彭伯頓所設計的一個配方。1887年5月8日,他在喬治亞州亞特蘭大自家的后院里調配一種戒除嗎啡成癮合劑時,不小心被助手多加了碳酸氫鈉并用水稀釋過頭而成了一代神話飲料。而于1982年成立的可口可樂公司最初采用口口相傳的土法子販賣可樂:免費品嘗,喝爽再買。但有相當一部分人以為是喝藥似的把它吐掉,因為它的形狀、色澤和味道太像藥品了!而更多的人卻掏了腰包,并像吸毒一樣慢慢迷上了可口可樂,不讓喝都不成!如此過了22個年頭,可口可樂累計賣出了它第一個10億美元,而在今天,完成這個數字僅需24小時。可口可樂(Coca-Cola)的名字就由包含里面的成分古柯(CoCa)、熱帶可樂樹籽(Cola)所組成。


        1.物競天擇,藥師是醫藥科學發展的真正推動力


        1920年,“一戰”后的世界,工業革命如火如荼,面包和牛奶解決了人們的溫飽問題,但細菌感染所致的死亡卻屢見不鮮。在沒有抗菌藥物的時代,人類真正體會到了被細菌支配的恐懼,各種瘟疫橫行,死亡人數數以千萬計;術后患者的死亡率高達40%~60%。能不能找到一種藥物從細菌的魔爪下來拯救人類?


        1932年12月,德國藥師德馬克(下圖左側)歷經數百次研究,從3000多種染料中逐個摸索,終于在一種紅色染液中發現了一種名為百浪多息的桔紅色化合物(對氨基苯磺酰胺),對感染鏈球菌的小白鼠療效極佳。此后,他又進行了一系列藥理和毒理試驗,以證實百浪多息可抑制鏈球菌的生長。正當他繼續想在狗和家兔身上進行藥理和臨床試驗期間,1935年的一天夜晚,杜馬克從實驗室回到家中,發現女兒愛莉莎正在發燒,原來是白天玩耍時不小心手指被割破了,可惡的鏈球菌進入了女兒的體內。杜馬克連忙請來當地最好的醫生給愛莉莎打針吃藥。可是,病情非但沒有控制,反而逐漸惡化。愛莉莎全身不停地發抖,人也沉沉欲睡。醫生對愛莉莎做了檢查,然后嘆口氣,說道:“杜馬克先生,實不相瞞,細菌早已侵入愛女的血液里,變成溶血性鏈球菌菌血癥,沒有什么希望了”。杜馬克望著女兒蒼白的小臉,心在顫抖。但他意識到,此時不是悲傷的時候,哪怕女兒還有百分之一的生存希望也不能放棄。他想到了剛剛研制出的磺胺藥,別無選擇,他只能冒險為愛莉莎注射了。時間一分一秒地過去了,杜馬克目不轉睛地盯著愛莉莎。第二天清晨,當旭日冉冉升起之時,愛莉莎睜開了惺忪的睡眼,她退燒了。


        德馬克因發明磺胺藥而獲得1939年度諾貝爾生理學及醫學獎,開創了抗菌化療的新時代。在“二戰”后的頒獎會上他風趣地說:“我已經接受過上帝對我的最高獎賞——給了我女兒第二次生命,今天,我再次接受人類對我的最高獎賞”。其實,百浪多息沒有抗菌活性,真正的成分來自于它代謝生成的磺酰胺。磺酰胺結構類似于對氨基苯甲酸(細菌細胞合成葉酸的必需成分)的結構,可以拮抗葉酸的合成,干擾細菌的生長。



        遠在19世紀中葉,東南亞一帶曾廣泛流行著一種“腳氣病”,猛聽起來極易與真菌感染所致的“腳癬或腳氣”相互混淆,后來,研究證實,其系由于缺乏維生素B1所致。當時,荷蘭的藥師艾克曼(上圖右側)正在荷屬爪哇島服役,他與同伴溫克勒在當地醫院建立了一間實驗室,專門研究“腳氣病”,以求找出致病菌株。為了試驗他在駐地附近飼養了許多小雞,后來越養越多,為了擴大養殖場而修建了新的房舍,但搬遷到新的雞舍后,所飼養的雞竟然全病了,出現多發性神經炎和肌肉麻痹,與東南亞人所罹患的腳氣病的癥狀一模一樣,十分驚詫的艾克曼開始詢問由舊家搬遷到新家發生了哪些變化,負責的飼工告訴他,喂雞的飼料與以前不一樣了,由含有米糠的粗飼料改成精飼料了。他將信將疑,把患病的雞群分為兩組,其中一組在飼料中添加米糠水,很快添加米糠組病雞的癥狀就全部消失了。從此,艾克曼就不再尋找病原體了,他確信糙米殼中有一種物質可以對抗腳氣病,轉而去尋求米糠中所含的物質,于是便從糙米中發現了維生素B1(硫胺)。成為人體必需的13種維生素之一。


        1804年,年僅21歲的德國藥師澤爾蒂納從罌粟中首次分離出單體化合物嗎啡,迄今,仍為麻醉性鎮痛藥的首選。


        1831年,德國藥師梅因成功從植物中(顛茄、天仙子、曼陀羅)提純得到阿托品結晶。


        1876年,德國藥學家格奧爾格萊德豪斯率先從甲殼素的水解物中分離出氨基葡萄糖,為軟骨的修復奠定了基礎。


        1899年,藥學家霍夫曼借助于柳樹汁提純水楊酸,乙酰化后命名為阿司匹林,同時也給予它一個拉丁文名稱,叫做醋柳酸,至今在心腦血管不良事件的一、二級預防中舉足輕重。


        1935年,德國藥學家柯恩采用化學法合成了維生素B2。


        1949年,法國藥師渤斯瑪赫發現驅腸蟲藥哌嗪(寶塔糖)。


        1955年,法國藥師在研制一種能抑菌的磺胺新藥的動物試驗中,發現實驗犬用藥后出現大汗淋漓、震顫和血糖下降等現象。啟迪甲苯磺丁脲和氯磺丙脲為代表的第一代磺酰脲類促胰島素分泌藥的上市,占據口服降糖藥的半壁江山。


        20世紀初,美國的藥師約瑟爾馬克發現,第一個孕激素去氧孕烯。


        1970年初,中國藥學家屠呦呦從青蒿中有效活性晶體被分離出來,這一物質被中國人命名為青蒿素,使數以億例的瘧疾患者解除了病魔。被授予諾貝爾醫學獎,成為中國人第一個領取諾貝爾醫學獎的藥學家,家喻戶曉的“共和國勛章”獲得者。


        1978年,美國基因泰克的藥師班廷在試管中生產出第一批人類胰島素。如今,幾乎所有胰島素都是采用重組基因技術。


        創意來自想象,行動實現創新。一個人能否在新藥研發上有所突破,除了智力和專業敏感因素外,非智力因素也往往舉足輕重,包括靈感、興趣、動機、韌性和悟性,輕易放過一次偶然事件,也許等于錯過一次發明的機會。藥師,就是這樣的一組群體,發現或發明了數以千計的新藥,其中不乏有“重磅”或奇跡。


        2.別以為病人都是用藥的知情者


        藥品屬于高科技產品,具有專屬性、雙重性(療效與不良反應并存)非可比性和信息非對應性,因此,它又不同于一般商品,如汽車、服飾和化妝品,人們在對質量的優劣(汽車的排氣量、車速、百公里耗油量、制動、性價比)、個體間的差異、價格的高低和個人的喜好(色澤、款式)上,具有極強的選擇性和可比擬性。同時,一般商品又具有替代性,如食品中的魚蝦、肉禽、蛋奶、谷豆等,彼此間可互相替代食用,得其一便可充饑。而藥品則不然,人類在有病時必須應用,且藥品中的作用類別、作用機制、適應證、劑型、劑量和給藥途徑截然不同,不可互相替代。因此,人們對藥品的消費基本上是處于被動、茫然和困惑的。藥品的濫用、錯用、誤用和不合理應用,在現實醫療中比比皆是,僅從國家藥品不良反應監測中心近期3年的報告中,您可以發現,2017~2019年我國發生不良反應的例數分別是142.9萬、149.9和151.4萬例,相對于2000年的基數分別增加302、319和332倍。且不說阿司匹林腸溶片放在餐后1小時服用(破壞了酸環境,導致藥物在胃中停留的時間過長);維生素泡騰片直接置于口腔服用(燒灼口腔黏膜);阿卡波糖片于餐后2小時服用(其多糖或雙糖轉化為單糖過程已近結束,若服藥與進餐間隔過長,則療效減弱,甚至無效)。


        諸如此類的用藥錯誤比比皆是。我國患病人群量大,群體的文化和醫藥知識匱乏,尤其是醫、藥師的用藥教育和提示不足,造成許多事故,也許您聽了說笑(荒誕)或搖頭不置可否。但事情確實存在。僅舉幾例我們在臨床中的幾個案例,如果說醫師或藥師多叮囑一點,哪怕是一句話?也許就會免除其中的尷尬。一位痔瘡患者來外科就診,處方洗必泰痔瘡栓1盒,每晚塞入1枚。1周后復診,醫生問詢他“好點了嗎”?回答道“大夫,我痔瘡一點沒好,仍在出血和疼痛,但有一點我的口瘡卻好了”。緣于腔道塞入的位置搞錯了。


        阿奇霉素是一種廣譜、長效的大環內酯類抗生素,血漿半衰期68~76小時,屬于濃度依賴型抗菌藥物。一女患者因支原體肺炎,處方阿奇霉素片1盒,內裝500毫克4片,醫囑單劑量500毫克頓服。結果患者誤解為3餐后按頓服用,一天內服用了3次。當晚出現腹痛、稀便、心率過速等不良反應,她在微信中寫道:“可恨的頓服”。液體制劑包裝上須有刻度(格),北京人喜歡俗說“一道”。一位老人咳嗽開了一瓶棕銨合劑(復方甘草流浸膏氯化銨合劑),回家的一路上一會兒喝一口,兩個多小時后又返回急診室。負責急救的醫生為她靜脈滴注10%葡萄糖注射液+甲氧氯普胺10mg+維生素C1g,肌內注射阿托品0.5mg。蘇醒后,老人問醫生,這棕黑的藥水我喝了一道(輾轉了兩次車),沒錯吧?


        誠然,在我們就醫的患者之中,教授、學者或高知的確不少,甚至有中國社科院的副院長,但那僅僅是鳳毛麟角。我國小學文化以上低于中學教育的人口約有11.7億人,再加上貧困山區、西部邊遠地區文化教育的不普及等,文化素質差,醫藥專業術語極不對應,醫、藥學知識相對匱乏。


        此外,我國藥品說明書的學術嚴謹度和文字水平參雜不齊,魚目混珠,優質的說明書不是沒有,但為數不多,無非是幾種結局:(1)內容冗長,術語復雜,語言陳述極為難懂。(2)內容過于簡單,文字重點無非是炫耀療效,而重要安全信息如藥品禁忌、安全提示、給藥說明,尤其是給特殊人群(兒童、老年人、妊娠或哺乳期婦女、肝腎功能不全者)的提示少之甚少,或者一句“暫不明晰”打發了事。(3)部分仿制藥照搬原研藥的內容,陳述似是而非、前后矛盾,甚至有錯。


        依據鄭州億人平和藥品安全倡導聯盟聯合發布《藥品說明書使用情況調查報告》顯示:65.7%的患者會在使用藥品前閱讀藥品說明書,但有48%的被調研者表示看不懂藥品說明書。著名的心臟內科專家胡大一教授曾多次告誡同行,我們當下的醫師多數屬于“三句半話大夫”。看病三分鐘,等候六小時,限于時間,詢問病情和交代醫囑的時間非常有限。您若還有良知,觀察每一個就診后的患者和家屬,無一不是滿肚疑腹、滿臉地惆悵。美國藥師就是在20世紀80年代,抓住機遇,倡導藥學服務,開展用藥咨詢、用藥監護,贏得美國公眾的信賴,曾在所信賴的職業人群中,有“藥師第一,牧師第二”的傳說。


        3.樹立藥師形象任重而道遠


        臨床藥師以其豐富的現代醫、藥學知識與醫護一起為患者提供和設計最安全、最合理的用藥方案,臨床藥師是在幫助醫生合理用藥上起到關鍵作用的人,能協助醫生在正確的時機為患者選擇正確的藥物和劑量,避免藥物間不良的相互作用,解決影響藥物治療的相關因素等方面遇到的問題,在臨床合理用藥中發揮了重要作用。這對難于很好掌握和運用現代藥物的綜合知識進行合理用藥的醫師們來說,臨床藥師的出現,無疑給他們充分用藥,保證藥物治療的合理、安全、有效提供了有力的保障,理所當然地受到了臨床醫師的歡迎,在美國一些大的醫療中心,普遍設有臨床藥學服務機構,一名或幾名醫師必須配一名臨床藥師共同工作,醫療機構若無臨床藥師的加入就不允許開業。依據WHO和美國資料分析顯示:藥品不良反應(ADR)中有50%~60%是可預防的。對致死性、致殘性或危及生命的ADR有藥師的干預可以預防的比例分別為57%、41%和23.8%。


        美國一項研究,納入3763家醫院多中心研究結果:增加特殊專業的醫務人員(臨床藥師、醫師、護士)監護,可降低醫院死亡率。另一項研究發現:在有藥師監護和干預的醫院與無藥師監護和干預的醫院相比,每年年均死亡病例減少195例,并可降低60%~66%藥品不良反應。在7項研究指標的成本-效益比較顯示:計算藥師-藥品不良事件的成本-效益比為1:16.7。尤其是抗凝藥、抗血小板藥、降糖藥的長期治療。


        我國的醫院藥師數量近150萬人,其中,臨床藥師每百張床位不及1個。截止于2020年3月31日,全國執業藥師注冊人數突破50萬人,每萬人口執業藥師注冊人數為1.23人,遠低于世界藥學聯合會公報,不及世界先進水平的1/5。此外,藥師在臨床藥物治療和藥物服務實踐中,尚存在若干發展中的瓶頸,亟待解決:(1)《中國藥師法》尚未確立,臨床藥師的定位、責任、權利和義務無法可依。(2)開設藥物博士專業應用型學位(Pharm.D)的院校不足,培養博士生的數量遠不能滿足臨床需求。(3)臨床藥學的水平參差不齊,經濟發達地區(北京、上海、廣州、深圳等)的藥師逐步開展了查房、會診、疑難病例討論、藥師專科門診以及醫藥師聯合門診,在醫療團隊中的作用越來越大,但邊遠、經濟欠發達地區仍需努力。(4)執業藥師的入門資質或學識水平與醫院藥師不成比例,繼續教育缺乏統一的大綱、教材和師資。(5)考核執業藥師的業績并非學識和合理用藥水平、藥物服務質量,而是按月銷售額或多賣藥,因此,執業資格考試或繼續教育成果與工作實踐脫鉤,因而,賣貴藥、賣忽悠的藥(看廣告吃藥)、賣不合理的藥、買一送一購買獲贈,在藥店里司空見慣。呼吁執業藥師應回歸專業、回歸藥學服務、回歸合理用藥。(6)執業藥師缺乏臨床歷練,缺少臨床基地,缺乏與醫生溝通的言話權,醫學、藥學、治療學和基因組學知識缺乏臨床的實踐(建議采用雙項交流,一是送到醫院臨床藥學基地實習,或請醫院臨床藥師入店)。



        人生如夢,健康是金,是人類永不言衰的主題。藥學服務是1990年由美國學者Hepler和Strand 提出并倡導的,其含義是藥師應用藥學專業知識向公眾(包括醫務人員、患者及家屬)提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務,以期提高藥物治療的安全性、依從性、有效性和經濟性,實現改善和提高人類生活質量的理想目標。經過三十多年來藥學服務實踐和幾代老師的前仆后繼,我國藥師的職業觀念發生了根本性的轉變,以患者為中心的藥學服務已成為全體藥師共同的目標和責任。


        在三級甲等醫院,您可以看見一群碩、博士學歷的臨床藥師,與臨床醫生一起在查房、會診,設計用藥方案,監護用藥后的療效和毒性;在山區、草原、鄉鎮或農村,您可以看到一批批藥師堅守在基層藥店,承接著患者的咨詢,陳述著用藥教育,甚至用最簡單的圖畫(太陽、月亮)來提示病人用藥的早晚;在高壓液項色譜、紫外分光光譜儀、免疫色譜儀旁,您還可看到另一批身在研究室、實驗室的藥師,為了監測藥品質量,在測定各種藥物制劑的溶出度、釋放度、崩解度或含量的上下限度,以保障用藥安全。此外,伴隨藥物基因組學的進展,還有一些藥師在為您用藥前篩查基因,如人表皮生長因子受體-2(HER-2)、原癌基因(K-RAS)基因和表皮生長因子受體(EGFR)、人體白細胞抗原等位基因(HLA-B*1502)、維生素K環氧化物還原酶1基因(WKORC1),其目的是實施精準治療,以確認患者乳腺癌、肺癌可否可應用靶向抗腫瘤藥,或應用卡馬西平、華法林前,用藥能否帶來大面積表皮壞死松解癥或出血。


        誠然,鑒于職業形象和藥師業績弘揚或宣傳不夠,社會認知度低,公眾信賴度小,對藥師的認知尚需艱苦的努力。“尋找身邊最美藥師”活動是由國家藥監局指導,中國健康傳媒集團和執業藥師資格認證中心聯合主辦的,意義深遠。開創樹立藥師形象的工程,就是向公眾和社會,闡述藥師在保障人們的健康和用藥安全的責任,承前啟后,孜孜不倦,勤奮工作,造福人類。最美的藥師并非顏值,而是他的業績、服務和效果,相信它會在中國藥師發展史上必將留下難忘的一瞬。


        作者簡介

        張石革,北京大學第四臨床醫學院,北京積水潭醫院藥學部。


        欄目編輯:李勁

        責任編輯:鄒小勇

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