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        基層三個合理處方的點評

        日期:2020-08-04    作者:武漢和田醫院 徐進學    來源:紅杏e生       分享 :

        摘要


        一個醫師的水平高、低,通過處方可以看出一、二。水平高的醫師不但處方合理,其療效亦會很明顯,反之,水平低的醫師,其處方的合理性不高,其療效亦得不到保障。基層醫療機構,在設備、人員方面無法與大醫院相高,但通過不斷學習,不斷總結經驗,是可以提高處方的合理性,從而提高療效的。本文就本人在臨床上所見的幾個合理的處方寫出來,與大家共享。


        關鍵詞:處方、合理性


        例一


        患者張XX,男,40歲,因“發熱、咳嗽、咳膿痰一周”來院。既往身體健康,無藥物及食物過敏史。體檢:T:37.8℃,P:87次/分,R:20次/分,BP:120/ 70 mmHg。神清,精神稍差,咽充血,雙肺呼吸音粗糙,兩下肺可聞及濕性啰音,HR 87 bpm,律齊,無雜音。輔助檢查:血常規:WBC13.63×109L、Lym32.8%、 Gra58.7%、 RBC3.76×1012L、 HGB124g/L、 PLT198×109L;超敏全血C反應蛋白23.5mg/L;隨機血糖7.2mmol/L?肺炎支、衣原體:CPN(-),MP(-);全胸正側位片;考慮右下肺少許感染。診斷:肺炎。


        處方:


        1.0.9%氯化鈉注射液150ml+(皮試)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針劑2.5,靜脈滴注,每日二次。


        2.10%葡萄糖注射液100ml+氨溴素針劑30mg,靜脈滴注,每日一次。


        3.急支糖漿100ml×1瓶,10ml每日三次。


        4.復方鋅布顆粒12包×1盒,備用。


        點評:


        患者有發熱、咳嗽、咳膿痰癥狀,輔助檢查支持肺炎的診斷,符合應用抗生素的原則。因頭孢類抗生素是時間依賴型抗生素,故每日二次。對于肺炎,根據經驗醫學,肺炎的病原菌多為大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌、流感桿菌等,部分年老患者可能會出現混合感染。在臨床上,選用抗菌譜較廣,且是殺菌的藥物。本例患者選用第三代頭孢類抗生素。


        對于肺炎患者來說,抗生素治療是必不可少的,但促進支氣管,氣管的分泌物排出同樣重要,因此應用氨溴素及急支糖漿。


        肺炎出現發熱,給復方鋅布顆粒備用,用以退熱。本品為復方制劑,每包含葡萄糖酸鋅0.1克,布洛芬0.15克,馬來酸氯苯那敏2毫克。


        治療一周后,患者癥狀明顯緩解,繼續鞏固治療。


        例二


        患者劉XX,男,52歲,因“左足拇趾處紅脹、疼痛二天”來院。既往有“痛風性關節炎”二十余年,無藥物及食物過敏史。體檢:T:36.5 ℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/ 70 mmHg。神清,精神稍差,左足拇趾處紅腫、有壓痛,活動受限。輔助檢查:血常規:WBC10.10×109L、Lym33.6%、 Gra59.5%、 RBC3.47×1012L、 HGB123g/L、 PLT206×109L;超敏全血C反應蛋白20.5mg/L;隨機血糖6.9mmol/L,腎功能:BUN9.00mm0l/L、 Cr156.5um0l/L、UA526um0l/L;結合病史、臨床表現、體檢及輔助檢查。考慮:痛風性關節炎。


        處方:


        1.5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松針劑10mg,靜脈滴注,每日一次。


        2.非布司他片40mg,每日一次,口服。


        3.苯溴馬隆片50mg,每日一次,口服。


        4.碳酸氫鈉片0.5,每日二次,口服。


        控制含高嘌呤類食物(豆制品、海鮮、動物內臟、啤酒)攝入。


        點評:


        患者有“痛風性關節炎”二十余年,且腎功能有輕度損害,本次疼痛發作二天,因此止痛以糖皮質激素為主。秋水仙堿是痛風性關節炎的特效止痛藥,但有時效性,一般在痛風性關節炎發作的24小時內有效,且有一定的副作用,現多被糖皮質激素及非甾體類消炎止痛藥替代。


        非布司他片為黃嘌呤氧化酶(XO)抑制劑,適用于具有痛風癥狀的高尿酸血癥的長期治療。減少尿酸生成。但在剛開始應用時,可能會引起痛風的發作,這是因為血尿酸水平的改變導致組織沉積的尿酸鹽被動員出來,故應同時應用止痛藥。


        苯溴馬隆片為抑制尿酸重吸收,促進尿酸排泄的藥物,與減少尿酸來路的藥物聯合應用,使尿酸降低更明顯。


        在堿性環境下,尿酸更易溶解,更易隨尿液排出體外,因此,應用碳酸氫鈉片的目的是堿化尿液。


        高尿酸血癥是一個代謝性疾病,男性多發,盡管飲食的原因僅占20%,但適當控制飲食,尤其是高嘌呤類食物的攝入,對降低血尿酸是有幫助的。


        例三


        患者,高XX,男,46歲,因“頭昏、頭痛加重一周”來院。既往有“高血壓病”十余年,無藥物及食物過敏史。體檢:T:36.5 ℃,P:60次/分,R:20次/分,BP:180 / 100 mmHg。神清,精神稍差,咽無充血,雙肺呼吸音清晰,HR 60 bpm,律齊,無雜音。腹平軟,肝脾肋下未觸及,腸鳴音存在,四肢活動可,病理征(-);輔助檢查:血常規:WBC8.23×109L、Lym31.2%、 Gra62.5%、 RBC3.68×1012L、 HGB135g/L、 PLT227×109L;隨機血糖6.8mmol/L;心電圖:1.竇性心律 2.部分導聯ST改變;追問病史,患者半月前多次檢查血壓均在正常范圍。故自行停用降壓藥物(硝苯地平緩釋片、美托洛爾片)。考慮:高血壓病3級高危組。


        處方:

        1.20%甘露醇注射液250ml,快速滴注。


        2.尼莫地平片20mg,口服。


        經上述處理后觀察患者半小時,患者頭昏、頭痛癥狀有所緩解,復查血壓BP:160 / 90 mmHg。遂囑患者回家繼續按時服用硝苯地平緩釋片、美托洛爾片,并進行血壓監測,不要輕易停藥。


        點評:


        患者有“高血壓病”十余年,長期應用降壓藥。但未經監測,輕易停藥,導致血壓反跳,這種情況很容易因血壓增高導致嚴重并發癥,從而影響患者生活質量。針對這種血壓突然增高,原先多考慮應用硝苯地平片10mg舌下含化,但臨床應用過程中,硝苯地平片降壓作用過于迅速,很容易導致因血壓迅速下降,致腦缺血。現多用降壓較溫和的第二代二氫吡啶類鈣拮抗劑,既可降壓,又不至于導致腦缺血。針對高血壓病的頭痛癥狀,臨時應用20%甘露醇注射液250ml 快速滴注可緩解癥狀。患者在未停用降壓藥時,血壓控制尚可,本次血壓增高為停藥所致,故再次啟用降壓藥時仍沿用原先降壓藥,繼續觀察降壓效果及有否降壓藥副作用發生。


        基層醫療機構受主、客觀因素的限制,對疾病的診治有一定的影響。全面、仔細了解患者的病情,在此基礎上作出合理的處方,才能使患者受益最大。這也是基層醫務工作者努力的目標。


        參考文獻


        1.龍子江主編. 藥理學[M]. 2013.


        2.2016中國痛風診療指南.中華內科雜志—中華醫學會風濕病學分會


        3.陸再英,鐘南山.內科學(第7版)[M].北京:人民衛生出版社,2008:251-266


        欄目編輯:李勁

        責任編輯:鄒小勇

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